| cloruros: 120-130nmol/l
Muestra:
La muestra debe ser tomada por el facultativo especialista
que lo solicita. El aspecto, forma de fluir(tensión), etc. son
informaciones que el clínico debe recibir de primera mano.
Una vez hecha la punción se recogerán, por decantación
directa de la aguja de punción (si ello es posible), tres muestras
en tres tubos estériles distintos. Es suficiente 1-2 mL por tubo.
Ello permite diferenciar las hemorragias por punción de
las subaracnoideas y tener un tubo estéril no manipulado para
bacteriología.
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS
Si
se trata de un proceso infeccioso, los hallazgos que se obtendrían,
comparados con un LCR normal, serían distintos según la infección sea
de causa bacteriana, vírica, por hongos, o por tuberculosis. Se puede
ver una tabla orientativa a continuación:
| CAUSA
| CÉLULAS
| PROTEÍNAS
| GLUCOSA
| TINCIONES
| CULTIVOS |
| Viral
| < 100
| A
| N o B
| negativas
| negativo |
| Bacteriana
| > 200
| A
| B
| gram +
| positivo |
| Micosis
| > 100
| A
| B
| Tinta China +
| positivo |
| Tuberculosis
| > 100
| A
| N o B
| positiva
| positivo |
N= normal, B= baja, A= aumentado,
Tinciones
y cultivos no siempre se obtienen positivos, en muchas ocasiones el
neurólogo debe orientar su terapéutica en base a la clínica, tiempo de
evolución, edad del enfermo, medio ambiente y ciertos datos del liquido
cefalorraquideo.
SI HAY INFECCIÓN …
Cuando se sospecha una infección, hay otros dos procesos que llevar a cabo sobre el LCR:
- hacer
una tinción especial, denominada "de Gram", para realizar una
distinción inicial del germen, ya que en general son o bien "positivos
al Gram" o bien "negativos al Gram", lo cual supone una valiosa
información sobre los antibióticos más idóneos en un principio.
- hacer
una tinción denominada "ácido alcohol resistente", especial para
detectar micobacterias y más concretamente el bacilo de Koch, causante
de la tuberculosis.
- hacer
una tinción con tinta china, cuya positividad aporta también
información importante para el médico a la hora de seleccionar el
tratamiento.
Y
el resto de la muestra se siembra para su cultivo, con lo cual al cabo
de cierto tiempo se consigue afinar más y llegar a saber no el grupo,
sino el germen concreto del que se trate. El crecimiento en el cultivo
se observa cada 24 horas.
CULTIVO DE LCR
Sucede
que habitualmente el número de gérmenes que hay en una muestra extraída
del organismo, en caso de haberlos, es escaso, y esto hace que sea
difícil verlos en el microscopio. Por eso, lo que se hace es poner la
muestra en un entorno adecuado, con nutrientes suficientes para que los
gérmenes puedan crecer, buena temperatura, y se deja incubando un
tiempo variable. Después, se procede a la lectura en el microscopio.
Normalmente,
si hay gérmenes suelen crecer y dar un resultado positivo; sin embargo,
a veces a pesar de que existan gérmenes, el resultado es negativo. Esto
se debe a que algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto
salen del organismo, por lo que para cuando se procede a la siembra en
laboratorio ya es tarde y no crece nada. En otras ocasiones, el
resultado se demora de manera importante. Esto ocurre porque todos los
microbios no crecen con la misma velocidad, por lo que, como se
requiere un número determinado de ellos para que se detecte el
positivo, pueden a veces requerirse hasta varias semanas para obtener
un resultado. Sin embargo, lo habitual es que se consiga en menos de
quince días, normalmente en una semana.
El caldo de cultivo no es único. Existen varios diferentes según el grupo de gérmenes del que hablemos.
El
cultivo de LCR consiste en sembrarlo en uno o varios medios de cultivo,
según el germen que se sospeche. Con él, lo que se pretende es
identificar los microorganismos causantes de infecciones en el sistema
nervioso central.
QUÉ MÁS SE PUEDE BUSCAR EN EL LCR
Otras células y otras sustancias que orienten hacia diferentes procesos:
- células malignas de diversa índole que sugieran algún tipo de cáncer del SNC
- proteínas características de determinadas enfermedades
- y otras …
PROTEINAS EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR)
El
Liquido cefalorraquídeo se forma a partir de la ultrafiltración del
plasma en el plexo coroideo en el tercero y cuarto ventrículo del
cerebro. Su volumen varía con la edad, llegando a los 140 +- 30 mL. El
LCR se renueva aproximadamente entre tres y cuatro veces por día, por
excreción y reabsorción a través de la barrera hematoencefálica,
produciéndose al cabo del día entre 500 y 700 ml.
El 95% de las
proteínas del LCR resultan de este transporte activo a través de la
barrera y solo una pequeña porción es de síntesis propia. Cualquier
cambio en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica debido a
contusiones, compresión mecánica, lesiones, daño vascular o
infecciones, provocará un cambio en la concentración y calidad de las
proteínas del LCR.
Valores de referencia: 0.40 g/L (promedio)
Rango de 0.25 a 0.52 g/L
Fracción % normal
Prealbúmina 4 +-1
Albúmina 56+-4
Alfa 1 5+-1
Alfa 2 7+-1
Beta 1 12+-2
Beta 2 6+-1
Gamma 10+-1
Patrón Elecroforético Normal
Para
interpretar las variaciones en los valores de albúmina e
inmunoglobulinas se utilizan cocientes de relación a ambos lados de la
barrera sangre-LCR.
Cociente 1 (albúmina en LCR/ albúmina en suero) X 100: normal < de 0.65 %
Cociente 2 (IgG en LCR/albúmina en LCR) X 100: normal < de 24%
Cociente 3 (IgG en LCR/albúmina en LCR) / (IgG en suero/albúmina en suero): normal < 0.85%
El
índice de IgG (cociente 2) probablemente sea el criterio mejor para
evaluar si existe una anormalidad de síntesis de IgG dentro del SNC o
el aumento es debido a una alteración en la permeabilidad de la
membrana. Aunque este índice puede ser normal en individuos con
transudado en LCR simultáneo a un aumento de IgG en suero o una
disminución en la albúmina también en suero.
Significado clínico del aumento de las diferentes fracciones
Prealbúmina: Elevada en atrofia cerebral, el origen ventricular de esta proteína se demuestra por:
- una elevada participación en el LCR de origen ventricular
- disminución o ausencia en el líquido lumbar en presencia de un bloqueo espinal.
Albúmina:
es considerado el mejor marcador de permeabilidad de la barrera
hemato-encefálica. La cuantificación de la albúmina sirve para
clasificar el tipo de LCR, el porcentaje de transudado y en particular
el origen preciso del aumento de las inmunoglobulinas en el LCR.
Alfa 1 globulinas:
alfa 1 y alfa 2 globulinas pueden ser vistas como dos fracciones (a
menudo 4 ó 5). Entre la albúmina y la región beta. La elevación es
frecuente en procesos malignos (tumor cerebral) y raramente en el curso
de algunas enfermedades del colágeno donde aparece como un puente
alfa-gamma.
Beta 1 Globulinas: elevada en hemorragia meníngea (probablemente ligada a beta 1 lipoproteína y fibrinógeno).
Beta 2 Globulinas:
menos relevante que las beta 1, de poca jerarquía diagnóstica. Una
banda similar a las “M” (monoclonal) está asociada a ciertos desórdenes
degenerativos.
Gamma globulinas:
Cuantitativo,
el valor hallado por electroforesis o por IDR (Inmunodifusión radial)
es insuficiente para un diagnóstico clínico. El porcentaje de gamma
globulina (IgG) solamente refleja la magnitud de la respuesta inmune.
Cualitativa: se encuentran tres imágenes importantes en el trazado electroforético:
1)
Policlonal: este es el patrón normal en el LCR y refleja la reacción
inmunológica de origen plasmático (transudado inflamatorio p.ej.). Este
compromiso se refleja como un aumento heterogéneo en las gamma
globulinas, el aumento de IgG le da la forma policlonal a la banda.
2)
Monoclonal: particularmente característico en mieloma, con la banda
monoclonal idéntica a la vista en el suero. Nótese en estos casos que
estas proteínas son de síntesis dentro del SNC (Sistema nervioso
central) y no un transudado plasmático.
3) Oligoclonal: durante el
curso de ciertas patologías inmunes del sistema nervioso, dos a cinco
bandas pueden aparecer con características oligoclonales. Esto tiene
interés fisiopatológico y diagnóstico:
- fisiopatológico: en muchos casos las bandas oligoclonales indican síntesis intratecal de IgG.
- Diagnóstico:
cuatro patologías manifiestan claramente esta característica:
neurosífilis, panencefalitis subaguda esclerosante, tripanosomiasis, y
esclerosis múltiple (EM). Las primeras tres enfermedades pueden ser
diferenciadas por sus síntomas clínicos, por ensayos bacteriológicos,
parasitológicos o inmunológicos (determinación de IgM para
tripanosomiasis). En general el hallazgo de bandas oligoclonales en el
LCR de una persona joven, orienta favorablemente al diagnóstico de EM.
Asociadas siempre con un aumento de IgG, la aparición de bandas
oligoclonales en un LCR normal es casi siempre una manifestación de EM.
Es
interesante destacar que de estas cuatro enfermedades, sólo en la EM no
se ha demostrado que tenga un origen infeccioso. En otras patologías
donde se observen bandas oligoclonales (meningitis, encefalitis, o
infecciones por parásitos) la presencia de las mismas casi aseguraría
el origen bacteriano, viral o parasitario de la enfermedad.
| INTERPRETACION DE LOS TRAZADOS ELECTROFORETICOS DE LCR
|
|
| Gamma globulina
| De
forma cuantitativa es la fracción IgG la que más aporta al trazado. De
forma cualitativa: 3 tipos a) policlonal b) monoclonal c) oligoclonal. |
| Beta globulina | Beta 1 aumentada en hemorragia meníngea (presencia de fibrinógeno).
Beta 2 aumentada en algunos desórdenes degenerativos |
Alfa 1
Alfa 2
| Alfa 1 antitripsina y alfa 1 glicoproteina aumentada en tumores, lesiones y daño vascular diseminado.
Alfa 2 macroglobulina aumentada durante procesos infecciosos e inflamatorios, con barrera hematoencefálica intacta.
|
| Albúmina | Indicador de permeabilidad de la barrera sangre-LCR. |
| Prealbúmina | De origen ventricular: disminuida en bloqueo espinal lumbar, aumentada en atrofia cerebral. |
TINCION DE TINTA CHINA:
Técnica especial para la observación microscópica del Criptococus
neoformans. La observación en contraste de fases es técnica de
elección.
|
